ALLEGATO B (da inviarsi su carta semplice)

 

 

FAC-SIMILE

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(art. 2 legge n. 15/68 e art. 1 D.P.R. n. 403/1998)

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL’ATTO DI NOTORIETÀ1
(art. 4 legge n. 15/68 e art. 2 D.P.R. n. 403/1998)

barrare accanto alla dichiarazione che interessa

Il sottoscritto

COGNOME________________________________________________

(per le donne indicare il cognome da nubile)

NOME____________________________________

NATO A____________________________________

IL___________________________SESSO____________________

ATTUALMENTE RESIDENTE A_________________________

INDIRIZZO__________________________________________C.A.P.___________

TELEFONO____________________________________________________

Consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia

DICHIARA:__________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Luogo e data_____________________ Il dichiarante __________________________________

 

[1] Le dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà devono essere accompagnate da copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore